城医保发〔2021〕7号

城口县医疗保障局关于印发2021年医疗保障工作要点的通知

局机关各科室，局属事业单位:

    现将《2021年医疗保障工作要点》印发给你们，请认真贯彻执行。

城口县医疗保障局

2021年4月19日

2021年医疗保障工作要点

    2021年医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记视察重庆重要讲话精神，深入贯彻全市医保工作暨党风廉政会议和全市基金监管工作会议精神，围绕《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》落地见效，敢于担当作为，持续深化改革，推动全县医保高质量发展，为“十四五”开好局、起好步，以优异成绩献礼建党100周年。

一、抓政治建设，发挥全面从严治党引领保障作用。一是加强理论学习。始终把党的政治建设摆在首位，以党史学习教育为抓手，深学笃用习近平新时代中国特色社会主义思想，推动干部职工增强“四个意识”，坚定“四个自信”，做到“两个维护”，兑现市委“三个确保”政治承诺。二是加强党风廉政建设。切实履行党风廉政建设“一岗双责”，综合运用监督执纪“四种形态”，开展医疗保障系统“以案四说”“以案四改”警示教育，落实全面从严治党各项工作，营造风清气正政治生态。三是加强能力建设。加强医保经办服务队伍建设，分类开展医疗保障系统能力提升，打造高素质医保干部队伍。开展中层干部选任、公务员职级晋升和工作人员补充工作，按照德才兼备原则，突出专业需求，坚持以事择人、精准选人。严格监督管理，做实平时考核，制定进一步激励干部新时代新担当新作为实施方案，建立健全容错纠错机制，完善激励约束措施。

二、抓全民参保，巩固拓展医保脱贫攻坚成果。一是做好全民依法参保，执行统一的城乡居民基本医疗保险制度，重点做好困难群体、新增或流动人口的参保扩面和登记服务工作，医保综合参保率稳定在95%以上。二是充分利用市、县贫困人口参保动态管理台账，持续做好贫困人口参保工作，确保“应保尽保”“应助尽助”。强化三重制度保障能力，发挥综合保障效能，健全防范化解因病致贫返贫长效机制。稳妥衔接政策，全面对标市级政策和标准，坚守“保基本”底线，合理确定保障标准。做好医保脱贫攻坚与乡村振兴战略的有效衔接，巩固拓展医保扶贫成果。

三、抓基金监管，保持打击欺诈骗保高压态势。一是抓好《医疗保障基金使用监督管理条例》学习宣传、贯彻落实和集中培训，开展好集中宣传月活动。二是加强日常监管。通过日常检查、专项抽查、夜查等方式实现对辖区内所有定点医药机构监督检查全覆盖。三是开展专项整治行动。结合医疗机构专项治理“回头看”、存量问题“清零行动”，聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等“三假”和“乱计费”“乱用药”“乱检查”等“三乱”欺诈骗保行为、村卫生室串换药品、虚构病情报销门诊统筹基金、违规增大报销处方用药量套取医保基金抵扣参保人自付金额等行为和其他违规违约问题开展专项整治。四是建立健全基金监管工作机制。实行“双随机、一公开”监管机制，执行基金监管行政执法公示制度和执法全过程记录制度，严格落实举报奖励制度，健全完善与纪检监察、卫生健康、公安、市场监管、审计、财政部门综合监管协调机制，推进综合监管。

四、抓保障体系，严格落实医疗保障待遇政策。一是发挥重特大疾病医疗救助兜底保障作用。分类实施救助，确保困难群众重特大疾病医疗救助水平保持在70%以上，全面推进异地就医结算救助。二是按照全市统一部署，贯彻落实职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法，增强门诊共济保障功能。三是持续抓好门诊“两病”(高血压、糖尿病)用药保障机制。简化工作程序，拓宽纳入渠道，实现一站式受理，确保“两病”患者全部纳入用药保障，全面减轻“两病”患者用药负担。四是严格执行国家医疗保障待遇清单制度，逐步清理规范与清单不相符的政策措施。严格执行基本制度、基本政策、医保基金支付的项目和标准，确保保障公平适度。五是持续做好特殊人群医疗保障。做好特殊困难群体政府资助参保、生育保险待遇审核发放、离休干部医疗费用报销、就医管理和待遇审核。

五、抓集采管理，持续深化医疗服务价格改革。一是深入贯彻落实国家组织药品集中采购和使用试点工作，做好各批次国家组织药品采购使用试点。二是严格贯彻落实重庆市药品交易采购实施意见，规范药品和医用耗材交易采购监督管理，规范医疗机构和医药企业药品及医用耗材购销行为，落实药品医保资金结余留用政策。三是推进“招采合一、量价挂钩”的市场价格机制，加强医药价格招标采购信用评价应用，抓好价格管理执行，推动医药价格公开，持续加强药品价格常态化监管。四是深化医药服务价格改革。落实公立医疗机构病房床位收费政策，规范病房床位收费行为。

六、抓医保改革，不断提高群众医疗保障水平。一是深化医保支付方式改革。逐步建立多元复合式医保支付方式，引导医疗机构主动控制成本，合理检查、合理用药、合理治疗、合理使用医保基金。做好DRG付费试点的前期基础性工作。完善总额预算管理办法，持续推进按床日付费、单病种付费，“两病”用药分类保障等支付方式改革，贯彻落实县域紧密型医共体总额付费政策。二是抓好《中共重庆市委、市政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的贯彻落实，制定我县贯彻落实的具体举措。三是抓好2020年版医保药品目录落地。贯彻执行2020年版医保药品目录，规范医保医用耗材目录，推进医疗服务设施目录调整规范。四是做好基金预算及管理，科学编制基金预算，全面开展绩效管理，提升基金运行绩效。

七、抓信息建设，推进全县医保工作方便快捷。一是全面推进医保信息化建设，持续推广医保电子凭证应用，方便群众获得便捷、高效、安全的医保公共服务。二是扩大异地就医直接结算范围。持续推进西南五省异地门诊费用直接结算，增加川渝门诊特殊疾病费用直接结算定点医疗机构数量，畅通异地就医备案渠道。三是全面贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准，实现编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”。四是按照全市统一部署，积极推进医保信息平台建设，实现与国家信息平台的对接运行。

八、抓公共服务，提升医保经办管理服务能力。一是优化改进服务环境。改造医保综合服务大厅，完善基础设施设备，科学设置功能服务区，建设“好差评”评价系统，进一步提升参保群众获得感和满意度。二是规范经办服务流程，执行统一的医保经办服务事项清单和办事指南，加快推进经办业务与档案管理一体化，持续加强定点医药机构协议管理，完善医保协议医疗机构考核办法，实施医疗保障行政权力清单、公共服务清单动态管理，扎实开展法治宣传。三是按市医保局统一部署，持续推进医保业务“网上办”“掌上办”，实现医保经办服务事项能够上网的全部上网办理。四是强化业务经办风险防控。开展业务经办风险防控体系建设和监督检查，督促医保经办机构查漏补缺，发现异常情况及时分析整改。

（此件公开发布）