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建场时间

经营范围

办证时间

现存栏数量
（头、只）

合格证

代码编号

2023年出栏数量（头、只）

选址

场址：□未变更   □已变更

场址是否位于禁养区：□否   □是

布局

现有布局情况：

□场区周围建有围墙等隔离设施。

□场区出入口处设置运输车辆消毒通道或者消毒池，并单独设置人员消毒通道。

□生产经营区与生活办公区分开，并有隔离设施。

□生产经营区入口设置更衣消毒室。

□生产区内净道、污道分设。

□禽类饲养场内的孵化间与养殖区之间设置隔离设施，并配备种蛋熏蒸消毒设施，孵化间的流程单向，不得交叉或者回流。

□种畜禽场有动物精液、卵、胚胎采集等生产需要的，设置独立的区域。

设施

设备

设施设备是否发生变动：□未变更   □新增

□减少

现有设施设备情况：

□配备与其生产经营规模相适应的污水、污物处理设施，清洗消毒设施设备，以及必要的防鼠、防鸟、防虫设施设备。

□设置配备疫苗冷藏冷冻设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室。

□具有相对独立的动物隔离舍。

□配备符合国家规定的病死动物和病害动物产品无害化处理设施设备或者冷藏冷冻等暂存设施设备。

设施设备日常维护及正常使用、运转情况

。

防疫

人员

□配备与其生产经营规模相适应的执业兽医或者动物防疫技术人员。其中：执业兽医人、动物防疫技术人员人。

□直接从事动物疫病检测、检验、协助检疫、诊疗以及易感染动物的饲养、隔离等活动的人员不得患有人畜共患传染病。直接从事人员每年定期体检。

制度

执行情况

制度文本制订：□隔离消毒 □购销台账 □日常巡查 □免疫 □用药 □检疫申报 □疫情报告 □无害化处理 □畜禽标识

□养殖档案管理 □动物疫病净化（种畜禽场） □其他

制度执行情况：

1、隔离消毒制度执行情况：上年度共执行隔离措施次，隔离动物头（只、羽）。使用主要消毒药名称：，上年度共使用消毒药公斤。

2、购销台账制度执行情况：。

3、日常巡查制度执行情况：。

4、免疫制度执行情况：□自行免疫   □防疫员上门免疫；上年度强制免疫疫苗使用：□口蹄疫疫苗，使用数量；□小反刍兽疫疫苗，使用数量；□高致病性禽流感疫苗，使用数量。

免疫抗体检测情况：上年度共开展免疫抗体监测：次，

头（只、羽）；检测病种：□口蹄疫，抗体检测合格率%；□小反刍兽疫，抗体检测合格率%；□高致病性禽流感，抗体检测合格率%。

5、用药制度执行情况：

。

6、检疫申报制度执行情况：上年度调入动物数量头（只、羽），上年度申报产地检疫动物头（只、羽），检疫头（只、羽）。

7、动物发病及报告制度执行情况：。

8、无害化处理制度执行情况： 无害化处理方式：，上年度共处理病害动物尸体头（只、羽）。

9、畜禽标识制度执行情况：上年度耳标佩戴数头。

10、养殖档案管理制度执行情况：是否建立以下记录：

□畜禽的品种、数量、繁殖记录、标识情况、来源和进出场日期记录；

□饲料、饲料添加剂、兽药等投入品的来源、名称、使用对象、时间和用量记录；

□检疫、免疫、消毒情况记录；

□畜禽发病、死亡和无害化处理情况记录；

□畜禽粪污收集、储存、无害化处理和资源化利用情况记录等。

各类档案登记情况：□及时完整   □部分登记   □从未登记  

报告承诺

本单位承诺上述报告内容真实准确。

负责人签字：           （签章）   

年    月   日

乡镇街道核查意见

通过现场核查：

1.场址是否符合防疫条件。      □是   □否

2.布局是否符合防疫条件。      □是   □否

3.设施设备是否符合防疫条件。  □是   □否

4.防疫人员是否符合防疫条件。  □是   □否

5.制度是否严格执行。          □是   □否

动物防疫条件年度核查是否合格，□是 □否。

现场审查人员签字：

乡镇街道负责人签字：         （签章）                                      年    月   日

是

否

选址

与动物饲养场、动物隔离场所、动物屠宰加工场所以及动物和动物产品无害化处理场所之间，与动物诊疗场所、居民生活区、生活饮用水水源地、学校、医院等公共场所之间保持必要的距离；

布局

场区周围建有围墙等隔离设施；

场区出入口处设置运输车辆消毒通道或者消毒池，并单独设置人员消毒通道；

生产经营区与生活办公区分开，并有隔离设施；

生产经营区入口处设置人员更衣消毒室；

生产区清洁道、污染道分设；

禽类饲养场内的孵化间与养殖区之间应当设置隔离设施，并配备种蛋熏蒸消毒设施，孵化间的流程应当单向，不得交叉或者回流；

种畜禽场有动物精液、卵、胚胎采集等生产需要的，应当设置独立的区域；

设施

设备

配备与其生产经营规模相适应的污水、污物处理设施，清洗消毒设施设备，以及必要的防鼠、防鸟、防虫设施设备；

设置配备疫苗冷藏冷冻设备、消毒和诊疗等防疫设备的兽医室；

具有相对独立的动物隔离舍；

配备符合国家规定的病死动物和病害动物产品无害化处理设施设备或者冷藏冷冻等暂存设施设备；

防疫

人员

配备与其生产经营规模相适应的执业兽医或者动物防疫技术人员；

直接从事动物疫病检测、检验、协助检疫、诊疗以及易感染动物的饲养、隔离等活动的人员不得患有人畜共患传染病。

制度

隔离消毒制度；

购销台账制度；

日常巡查制度；

免疫制度；

用药制度；

检疫申报制度；

疫情报告制度；

无害化处理制度；

畜禽标识制度；

养殖档案管理制度；

动物疫病净化制度（种畜禽场）。